様式・記入例
様式・記入例【活性化編】では、申請や報告に関する様式及び記入例を掲載しており ます。申請または報告の際には該当する様式のページをコピーして使用していただいて 差し支えありません。
また、様式の電子データが必要な場合には、メールにてお渡しできますので、担当ま でお問合せください。
（注意事項）
※申請・報告の際には記入例をご覧になり、記入漏れの無いようにお願いしま す。
※
様式集の各ページの中で、左上の欄に「第○号様式（第○条関係）」と記載し
様式・記入例【活性化編】
＜申請関係書類＞
1
商店街活性化支援事業補助金交付申請書（様式・記入例）★2
事業計画＜イベント事業・活性化事業＞（様式・記入例）★3
事業収支予算書（収入）＜イベント事業・活性化事業＞（様式・記入例）★4
事業収支予算書（支出）＜活性化事業＞（様式・記入例）★＜変更関係書類＞
1
商店街活性化支援事業補助金変更申請書（様式・記入例）★＜報告関係書類＞
1
商店街活性化支援事業補助金実績報告書（様式・記入例）★2
事業報告＜イベント事業・活性化事業＞（様式・記入例）★3
事業収支決算書（収入）＜イベント事業・活性化事業＞（様式・記入例）★4
事業収支決算書（支出）＜活性化事業＞（様式・記入例）★5
商店街活性化支援事業補助金交付請求書（様式・記入例）★6
商店街活性化支援事業補助金取得財産等処分承認申請書（様式）★＜参考資料＞
1 事業の経緯概要書（記入例）
2 完了届（様式）★
3 検査証（様式）★
4 引渡書（様式）★
5 備品台帳（様式例）
6 固定資産台帳（様式例）
★は 、 指 定 様 式 で す の で 、 文
言 ・ 体 裁 等 は 修 正 し な い で く
捨印
年 月 日
立川市長 殿
年度商店街活性化支援事業補助金交付申請書
立川市商店街活性化支援事業補助金交付要綱の規定により、下記のとおり補助金を申
請します。
記
１ 申請者 団体名
代表者名 印
住所
電話番号
２ 事業名
３ 総事業費
４ 補助金申請額
捨印
平成３０年４月１日
立川市長 殿
平成３０年度商店街活性化支援事業補助金交付申請書
立川市商店街活性化支援事業補助金交付要綱の規定により、下記のとおり補助金を申
請します。
記
１ 申請者 団体名 ○○商店街振興組合
代表者名 理事長 △△ △△ 印
住所 立川市泉町１１５６－９
電話番号 ０４２-５２３－２１１１
２ 事業名 装飾灯塗装工事
３ 総事業費 １，０００，０００円
４ 補助金申請額 ６６６，０００円
第１号様式（第４条関係）
法人の場合
→代表者印（丸印）
任意団体の場合
→代表者（会長等）の私印 日付は４月１日で統一
総事業費の２/３以内
（1,000円未満切捨て）
事業計画＜イベント事業・活性化事業＞
１ 実施期間（景品等交換期限を含む）平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで ２ 実施場所
３ 共催する商店街名又は団体名
４ 事業の目的及び具体的内容 ①目的
②内容
※収益事業の有無 有 ・ 無 （有の場合、具体的な内容を記入）
③事業計画（継続性のある事業等の場合）※補助期間終了後も含む、事業の全体計画
④数量（施設を整備する事業、顧客利便機能の強化を図るための事業等の場合）
⑤設置年度、前回改修・補助金受給の有無（既存施設の改修事業等の場合） （設置年度） 年度
（前回改修） 有 ・ 無 （有の場合 年度改修）
（補助金受給） 有 ・ 無 （有の場合 設置時 前回改修時）
５ 期待される効果
（イベント事業の場合 目標来街者数 人）
事業計画＜イベント事業・活性化事業＞
１ 実施期間（景品等交換期限を含む）
平成３０年１０月３０日 から 平成３０年１１月３０日 まで ２ 実施場所
実施期間全体を記入。
○○商店街振興組合 街区内 ３ 共催する商店街名又は団体名
４ 事業の目的及び具体的内容
①目的 装飾灯の老朽化により、色落ち、腐敗が始まっている箇所がある。塗り替えやさ び止め等を実施しないまま耐用年数が過ぎており、このままでは安全面の確保 ができなくなると共に、美観を損ない商店街のイメージダウンに繋がる恐れもあ るため、塗り替え工事をおこなう。
②内容 商店街装飾灯（２０本）の塗装
※収益事業の有無 有 ・ 無 （有の場合、具体的な内容を記入）
③事業計画（継続性のある事業等の場合）※補助期間終了後も含む、事業の全体計画
④数量（施設を整備する事業、顧客利便機能の強化を図るための事業等の場合） 商店街装飾灯２０本
⑤設置年度、前回改修・補助金受給の有無（既存施設の改修事業等の場合） （設置年度） 昭和６３年度
（前回改修） 有 ・ 無 （有の場合 年度改修）
（補助金受給） 有 ・ 無 （有の場合 設置時 前回改修時）
５ 期待される効果
・塗り替え工事を実施することで、街のイメージアップが図れる。 ・街の安全性が保たれる。
（イベント事業の場合 目標来街者数 人）
事業収支予算書（収入）＜イベント事業・活性化事業＞
科 目 金 額 （円） 備 考
自己資金
積立金
商 店 街 の 活 性 化 に繋が る目的、効果
を記入。
活 性 化 事
業 の 場 合
のみ記入。
負担金
借入金
その他
売上等収益
内 容
模擬店売上
出店料収入
広告料収入
協 賛金 （商 店 街加 盟店 以外
のものに限る）
その他
立川市補助金
東京都補助金
総事業収入
事業収支予算書（収入）＜イベント事業・活性化事業＞
科 目 金 額 （円） 備 考
自己資金
334,000
（ 自 己
資 金
の
内
訳 ）
積立金
334,000
負担金
借入金
その他
売上等収益
内 容
模擬店売上
出店料収入
広告料収入
協 賛金 （商 店 街加 盟店 以外
のものに限る）
その他
立川市補助金
333,000
東京都補助金
333,000
総事業収入
1,000,000
※
交付申請
時
は、総事業費から収益を差し引く必要はありません。
補助金申請額－東京都補助金額
補助率
事業収支予算書（支出）＜活性化事業＞
経費区分 金 額 （円） 内 容
総事業費
事業収支予算書（支出）＜活性化事業＞
経費区分 金 額 （円） 内 容
塗り
替
え費用
1,000,000
総事業費
1,000,000
※飲食費は認められません。
年 月 日
立川市長 殿
商店街活性化支援事業補助金変更申請書
年 月 日付立産産第 号により
交付決定の
通知
のあ
っ
た
標
記事業の内容を下記の
とおり変更したいので、立川市商店街活性化支援事業補助金交付要綱第６条の規定に
基
づ
き、下記のとおり承認を申請します。
記
１ 申請者 団体名
代表者名 印
住所
電話番号
２ 事業名称
３ 補助金交付決定額
４ 変更（又は中止）の内容
５ 変更（又は中止）の理由
年 月 日 立川市長 殿
商店街活性化支援事業補助金変更申請書
年 月 日付立産産第 号により 交付決定の通知のあった標記事業の内容を下記の とおり変更したいので、立川市商店街活性化支援事業補助金交付要綱第６条の規定に基づ
き、下記のとおり承認を申請します。
記
１ 申請者 団体名
代表者名 印 住所
電話番号
２ 事業名称
３ 補助金交付決定額
４ 変更（又は中止）の内容
５ 変更（又は中止）の理由
事 業 名 に 変 更 が あ る 場 合 で も、変更前の事業名を記入。
変 更点を で き る だけ 詳 細に 記入。
欄が不足する 場合には別紙
を添付するか、電子データが あれば適宜スペースを挿入。 交 付 決 定通 知書 の右 上に
記載 されている日付 、文 書 番号を記入。
申請書と同じものを押印
交 付 決 定通 知書 に 記 載 されて い る 交 付決定額を記入。
年 月 日
立川市長 殿
年度商店街活性化支援事業補助金実績報告書
立川市商店街活性化支援事業補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり報告します。
記
１ 報告者 団体名
代表者名 印
住所
電話番号
２ 事業名
３ 総事業費
４ 補助金申請額
平成３０年１２月１０日
立川市長 殿
平成３０年度商店街活性化支援事業補助金実績報告書
立川市商店街活性化支援事業補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり報告します。
記
１ 報告者 団体名 ○○商店街振興組合
代表者名 理事長 △△ △△ 印
住所 立川市泉町１１５６－９
電話番号 ０４２-５２３－２１１１
２ 事業名 装飾灯塗装工事
３ 総事業費 １，０００，０００円
４ 補助金申請額 ６６６，０００円
第３号様式（第７条関係）
提出 日 （ 事 業 終 了 日 以降） の
日付を記載
申請書と同じものを押印
申請書と同じ事業名を記入（ひらがな、カタ
事業報告＜イベント事業・活性化事業＞
１ 実施期間（景品等交換期限を含む）平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで ２ 実施場所
３ 共催した商店街名又は団体名
４ 事業内容 ①実施内容
※収益事業の有無 有 ・ 無（有の場合、別紙「売上等収益報告」を提出）
②今後の事業計画（継続性のある事業の場合）※補助期間終了後も含む事業の全体計画
③数量（施設整備事業、案内板設置事業等の場合）
④事業実施後の効果
事業報告＜イベント事業・活性化事業＞
１ 実施期間（景品等交換期限を含む）平成３０年１０月３０日 から 平成３０年１１月３０日 まで ２ 実施場所
○○商店街振興組合 街区内 ３ 共催した商店街名又は団体名
４ 事業内容
①実施内容 商店街装飾灯（２０本）の塗装
※収益事業の有無 有 ・ 無（有の場合、別紙「売上等収益報告」を提出）
②今後の事業計画（継続性のある事業の場合）※補助期間終了後も含む事業の全体計画
③数量（施設整備事業、案内板設置事業等の場合）
商店街装飾灯２０本 ④事業実施後の効果
装飾灯の老朽化によって腐敗が始まっていた箇所があったが。塗り替えやさび止め等 を実施したことで、安全面の確保ができた。また、色落ちしていたポール等も塗り替え によってきれいになったことで、商店街のイメージアップに繋がった。
（イベント事業の場合 来街者数 人） ５ 評価(事業の内容についての自己評価をして下さい｡)
装飾灯塗装工事を実施後、多くの来街者から「商店街が今まで 以上に きれいになっ た。」「買物をしていても気持ちが良い。」などの感想を聞くことが多くあり、事業の効 果を実感している。
商店街装飾灯は街に必要不可欠な物になっており、今後も街への貢献の一つとして 維持管理していきたい。
商 店 街 の 活 性 化 に繋がっ
た効果を記入。
事業収支決算書（収入）＜イベント事業・活性化事業＞
科 目 金 額 （円） 備 考
自己資金
（
内
訳 ）
積立金
負担金
借入金
その他
売上等収益
（
内
訳 ）
模擬店売上
出店料収入
広告料収入
協 賛金 （ 商 店 街加 盟店 以
外のものに限る）
その他
立川市補助金
東京都補助金
総事業収入
事業収支決算書（収入）＜イベント事業・活性化事業＞
科 目 金 額 （円） 備 考
自己資金 ３３４，０００
（
内
訳 ）
積立金 ３３４，０００
負担金
借入金
その他
売上等収益
（
内
訳 ）
模擬店売上
出店料収入
広告料収入
協 賛金 （ 商 店 街加 盟店 以
外のものに限る）
その他
立川市補助金 ３３３，０００
東京都補助金 ３３３，０００
総事業収入 １，０００，０００
事業収支決算書（支出）＜活性化事業＞
経費区分 申請時 実績報告時 増減の主な理由
事業収支決算書（支出）＜活性化事業＞
経費区分 申請時 実績報告時 増減の主な理由
塗り
替
え費用
1,000,000 1,000,000
総事業費
1,000,000 1,000,000
申請時の経費から２割以上の増 減がある場
捨印
立川市長 殿
年度商店街活性化支援事業補助金交付請求書
年度商店街活性化支援事業補助金について下記のとおり請求します。
記
１ 請求者 団体名
代表者名 印
住所
電話番号
２ 事業名
３ 請求金額
４ 振り
込み先
金融機関名
本・支店
口座番号 普通／当座 №
口座名義
捨印
立川市長 殿
平成３０年度商店街活性化支援事業補助金交付請求書
平成３０年度商店街活性化支援事業補助金について下記のとおり請求します。
記
１ 請求者 団体名 ○○商店街振興組合
代表者名 理事長 △△ △△ 印
住所 立川市泉町１１５６－９
電話番号 ０４２-５２３－２１１１
２ 事業名 装飾灯塗装工事
３ 請求金額 ６６６，０００円
４ 振り
込み先
金融機関名
立川銀行 本・支店
立 川 銀 行
本
・
口座番号 普通／当座 №1234567
口座名義
口座名義はカタカナで記入してください
マ ル マ ル シ ヨ ウ テ ン カ ゛ イ
シ ン コ ウ ク ミ ア イ
申請書、報告書と同じものを押印
年 月 日
立川市長 殿
商店街活性化支援事業補助金取得財産等処分承認申請書
年度商店街活性化支援事業補助金により取得した取得財産等の処分について、立 川市商店街活性化支援事業補助金交付要綱の規定により、下記のとおり申請します。
記
１ 処分予定の取得財産等に係る補助事業の名称
２ 処分予定の取得財産等に係る間接補助事業の名称
３ 処分予定の取得財産等の品目及び取得年月日
４ 処分予定の取得財産等の取得価格（効用の増加した価格）及び時価
５ 処分予定の取得財産等の設置場所
６ 処分予定方法
７ 処分予定理由
平成
30
年度 ○○商店街振興組合
「
装飾灯塗装工事
」
実施の経緯
平成２９年１１月
７
日
定例理事会において、商店街装飾灯２０
本
に
つ
いて立川市商店街活性化支援事業補
助金を活用して、塗装工事（
ポ
ール等の塗り
替
え、さび
止め
等）を実施できないかとの
提案
が理事からあ
っ
た。
＜理
由
＞
①
設
置
後のメン
テナ
ン
ス
を実施しないまま２０年以
上
経
過
しており、
腐食
な
ど
を
起因
とした
倒壊
等が
起こ
らないよ
う
な
安
全
面
の
向上
を図りたい。
②
塗装が
落ち
ている
箇
所があり、商店街のイメージ
アップ
のた
め
にも塗り
替
えをした
い。
議論
の
結果
、理事長より商店街理事会の総意として立川市に
相談
する
こ
とを決定し
た。
平成２９年１２月
７
日
△△理事長が立川市産業
観光課へ相談
に
赴
き、２９年度の立川市商店街活性化支
援事業に申請する
こ
とが出
来
る
旨回答
を得る。
申請等の
手
続きに
つ
いて
聞
き、１２月
臨時
総会にて事業実施に
つ
いて会
員
に
諮っ
たと
ころ
、商店街の
相違
として事業を実施する
こ
とを
確
認した。
以後、平成
29
年２月までに下記事項に
つ
いて
審議
を
重ね
た。
１、工事内容及び予算について
２、工事にあたっての業者選定について
業者選定にあたっては、工事実績のある３業者を指名して最も安価な業者で決定することで 合意。
